優(yōu)質(zhì)醫(yī)師從哪兒來(lái)？
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院探路住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 2014-6-13 劉涌 戴文靜 鄭曉玲
李石增吸引了現(xiàn)場(chǎng)很多人的關(guān)注，大家都想從這位擁有“行政長(zhǎng)”頭銜的臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院高管那里獲得更多有關(guān)長(zhǎng)庚的奧秘。
在中國(guó)大陸醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展的這十幾年，礙于政策制度上的問(wèn)題，臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院盡管在大陸城市的辦醫(yī)進(jìn)展似乎并不是那么順利，但卻幾乎一直是眾多公立醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門(mén)學(xué)習(xí)的一個(gè)標(biāo)桿。
當(dāng)大陸開(kāi)始明確摸索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并制定了具體的時(shí)間表之后，長(zhǎng)庚模式再次成為大陸參考的一個(gè)重要范例。
“長(zhǎng)庚的特點(diǎn)是，在醫(yī)院成立之后才有醫(yī)學(xué)院的。”李石增說(shuō)，“為什么？因?yàn)閯傞_(kāi)始的時(shí)候，長(zhǎng)庚就明確目標(biāo)要提供好的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而時(shí)間長(zhǎng)了我們清楚的意識(shí)到，沒(méi)有教育訓(xùn)練，這種優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是沒(méi)辦法延續(xù)的。”
不過(guò)很快，關(guān)于長(zhǎng)庚模式的參考和借鑒將被付諸實(shí)施。2014年內(nèi)正式開(kāi)業(yè)的清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，將全面借鑒長(zhǎng)庚模式。
“構(gòu)建卓越的住院-專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系是清華長(zhǎng)庚未來(lái)發(fā)展的基石。”在6月8日舉行的2014清華長(zhǎng)庚醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)上，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院教授董家鴻說(shuō)，“通過(guò)前期的研討論證以及立足國(guó)情，我們計(jì)劃全面引入臺(tái)灣長(zhǎng)庚模式，建立一體化的醫(yī)師培訓(xùn)模式。”
但一切還都在摸索之中，比如清華長(zhǎng)庚希望引入的長(zhǎng)庚模式就會(huì)遇到與大陸地區(qū)將要建立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度兼容的問(wèn)題。即便是在七部委出臺(tái)的關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的文件本身，也列出了若干需要解決的問(wèn)題，比如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的銜接問(wèn)題等。
更重要的問(wèn)題是，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生積極響應(yīng)這項(xiàng)新制度的積極性。
事實(shí)上，在清華長(zhǎng)庚研討會(huì)的現(xiàn)場(chǎng)，很多國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的管理人員向李石增討教的一個(gè)主要問(wèn)題是：如何讓醫(yī)生在已經(jīng)很繁忙的工作之外，還能盡心盡力的去培養(yǎng)住院醫(yī)師。而對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，對(duì)醫(yī)生職業(yè)熱情已然下降的情況下，更加嚴(yán)苛和漫長(zhǎng)的培訓(xùn)制度是否能夠帶來(lái)一個(gè)更好的未來(lái)，也不無(wú)更多的疑慮。
2015年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將全面啟動(dòng)，探索剛剛開(kāi)始。
清華全面引入長(zhǎng)庚一體化模式
培訓(xùn)體系包括教學(xué)規(guī)劃管理機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃、師資培訓(xùn)計(jì)劃和考核評(píng)價(jià)體系
從名字上就可以看出兩家醫(yī)院之間的密切聯(lián)系。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，是整整十年前，臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的創(chuàng)辦人王永慶向清華大學(xué)捐贈(zèng)的。臺(tái)方負(fù)責(zé)醫(yī)院硬件的全部建設(shè)，清華大學(xué)則負(fù)責(zé)土地、外圍配套和人員隊(duì)伍組建等。
作為雙方合作更為實(shí)質(zhì)性的內(nèi)涵，建成后的清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將全面借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚的理念和模式。這其中的一個(gè)重要部分，就是住院-專(zhuān)科醫(yī)師的一體化培訓(xùn)模式。
“實(shí)際上，大陸這邊跟臺(tái)灣還是有不同的地方，有特別的需求，沒(méi)辦法完全移植。”李石增對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“現(xiàn)在面臨的下一個(gè)工作就是，把臺(tái)灣體系當(dāng)中好的部分借鑒過(guò)來(lái)，使它更適合大陸這邊的需求。”
作為從長(zhǎng)庚借鑒過(guò)來(lái)的一項(xiàng)核心制度，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院確立了三個(gè)醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)：具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的專(zhuān)科醫(yī)師、具有自我學(xué)習(xí)改進(jìn)和臨床研究能力的學(xué)術(shù)型醫(yī)師，以及具有優(yōu)良人文素質(zhì)和職業(yè)精神的“儒醫(yī)”。
“借鑒長(zhǎng)庚的經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)清華長(zhǎng)庚醫(yī)院培訓(xùn)體系的設(shè)計(jì)，主要包括四個(gè)部分：教學(xué)規(guī)劃管理機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃、師資培訓(xùn)計(jì)劃和考核評(píng)價(jià)體系。”董家鴻說(shuō)。
按照董家鴻的介紹，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的教學(xué)規(guī)劃管理體系具體包括醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、住院-專(zhuān)科醫(yī)師一體化培訓(xùn)項(xiàng)目組、科教處組成決策規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)；科教處、各臨床醫(yī)技科室則負(fù)責(zé)執(zhí)行和信息反饋；設(shè)審控考評(píng)四個(gè)小組，來(lái)負(fù)責(zé)考核與評(píng)價(jià)；另外還有臨床技能、師資培育等中心負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持。
借鑒長(zhǎng)庚模式設(shè)計(jì)的醫(yī)師培訓(xùn)模式則包括四個(gè)部分，分別是著重培養(yǎng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本臨床技能的全科培訓(xùn)，為期1年（目前大陸的培訓(xùn)體系中尚無(wú)這一安排）；著重培養(yǎng)臨床能力的專(zhuān)科培訓(xùn)和次專(zhuān)科培訓(xùn)，時(shí)間分別為2.5年5.5年以及1-2年；最后還有成為專(zhuān)科醫(yī)師之后注重培養(yǎng)知識(shí)更新的繼續(xù)教育。
在經(jīng)過(guò)次專(zhuān)科培訓(xùn)之后，受訓(xùn)醫(yī)師將被授予專(zhuān)科醫(yī)師執(zhí)照。董家鴻指出，目前大陸在專(zhuān)科醫(yī)師的資格認(rèn)證方面仍然還是空白，其實(shí)這是對(duì)醫(yī)師培訓(xùn)的重要激勵(lì)機(jī)制也是權(quán)威認(rèn)證。
在師資培訓(xùn)體系方面，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院從“魚(yú)漁同授”的理念出發(fā)，主要構(gòu)建以主治醫(yī)師（attending）為骨干的專(zhuān)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)，以及高年資主治醫(yī)-高年資住院醫(yī)-低年資住院醫(yī)的“梯度教學(xué)”，并從高年資受訓(xùn)對(duì)象（住院醫(yī)師）中培育“種子教師”，同時(shí)建立相應(yīng)的考核激勵(lì)制度（TOTR）。
關(guān)于頗受大陸各公立醫(yī)院關(guān)注的激勵(lì)機(jī)制方面，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院考慮在初期實(shí)行教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)金的辦法，在成熟期則將教學(xué)成果納入主治醫(yī)師職務(wù)晉升及科內(nèi)積分，并最終建立包涵臨床業(yè)績(jī)、教學(xué)成果、學(xué)術(shù)研究力等在內(nèi)的醫(yī)師綜合競(jìng)爭(zhēng)力評(píng)價(jià)系統(tǒng)。
“考核方面，我們也將效仿長(zhǎng)庚，建立具有層級(jí)性的醫(yī)師評(píng)價(jià)體系，建立電子學(xué)習(xí)護(hù)照，客觀反饋培訓(xùn)效績(jī)。”董家鴻表示，這方面還需要與臺(tái)灣的專(zhuān)家就實(shí)際當(dāng)中的具體問(wèn)題來(lái)進(jìn)行更深入的探討。
2015全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
引入長(zhǎng)庚模式與大陸模式之間仍需解決兼容問(wèn)題
引入臺(tái)灣長(zhǎng)庚的模式之后，對(duì)于清華長(zhǎng)庚醫(yī)院來(lái)說(shuō)，還將面臨著一系列的問(wèn)題，其中主要問(wèn)題是：與大陸的住院醫(yī)師制度如何兼容？比如不同學(xué)制、學(xué)位醫(yī)學(xué)畢業(yè)生資質(zhì)評(píng)定問(wèn)題；全面引進(jìn)長(zhǎng)庚專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系后，培訓(xùn)合格醫(yī)師在北京乃至全國(guó)的資質(zhì)如何認(rèn)可等。
實(shí)際上，在大陸正著手建立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中，這些問(wèn)題也都仍然在探索中。
2014年1月份，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（以下稱(chēng)“意見(jiàn)”），提出臨床醫(yī)學(xué)類(lèi)、口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)、中醫(yī)學(xué)類(lèi)和中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。
中國(guó)大陸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，最早源自北京協(xié)和醫(yī)院。協(xié)和的住院醫(yī)師制度是上世紀(jì)20年代參考美國(guó)“霍普金斯醫(yī)學(xué)教育模式”建立起來(lái)的。協(xié)和的住院醫(yī)師分為4個(gè)等級(jí)，即第一年助理住院醫(yī)師、第二年助理住院醫(yī)師、第一助理住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師。
我國(guó)現(xiàn)存的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，最早可以追溯到上世紀(jì)八十年代。
當(dāng)時(shí)，原衛(wèi)生部在部分大學(xué)的附屬醫(yī)院開(kāi)展了一批試點(diǎn)。隨后在1993年和1995年，原衛(wèi)生部又先后出臺(tái)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，用于指導(dǎo)當(dāng)時(shí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。
但國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在關(guān)于新出臺(tái)意見(jiàn)的相關(guān)解釋中曾提到，現(xiàn)在的體系存在一些問(wèn)題，包括“培訓(xùn)體系不健全，培訓(xùn)水平和規(guī)范程度不一，區(qū)域之間發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)基層的醫(yī)生普遍缺乏接受高水平住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)等。”
具體到微觀層面，現(xiàn)有培訓(xùn)體系也存在一些問(wèn)題。
“在住院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)方面，現(xiàn)在考核病例選擇較單一、考核方法固定、頻次較少且反饋不足，并且欠缺對(duì)于醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學(xué)層面能力的考評(píng)。”在2014清華長(zhǎng)庚醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)上，中日友好醫(yī)院人教部教學(xué)辦主任王君指出。
在新醫(yī)改的背景下，包括中央的醫(yī)改政策文件以及國(guó)家中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃綱要中都提出，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。
按照意見(jiàn)的要求，到2015年，全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
今年2月，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式啟動(dòng)的工作會(huì)議在上海召開(kāi)。上海、北京、天津、浙江、四川、新疆等6個(gè)地區(qū)的代表在會(huì)上作了經(jīng)驗(yàn)介紹。但隨后有消息指出，“5+3+X”的上海模式在這次會(huì)議上受到了肯定，并有可能在全國(guó)推廣。
按照上海的實(shí)踐，所謂的“5+3+X”模式，即經(jīng)過(guò)5年的醫(yī)學(xué)院校本科教育、3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，取得臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位；再加若干年的專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，取得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。
更嚴(yán)苛的制度，更美好的前景？
遇到的反彈問(wèn)題核心是后住院醫(yī)師階段的醫(yī)師收入分配。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為新醫(yī)改的改革舉措之一，又將是一項(xiàng)浩大的基礎(chǔ)性工程。這不僅將改變我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)師培養(yǎng)體系，而且也將改變未來(lái)醫(yī)師的命運(yùn)。
在過(guò)往多年的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中，有一項(xiàng)達(dá)成的基本共識(shí)是，任何一項(xiàng)改革措施要取得成功，需要能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也不例外。雖然如何調(diào)動(dòng)醫(yī)師教研的積極性受到各公立醫(yī)院的關(guān)注，但同樣重要的是，這項(xiàng)即將啟動(dòng)的制度將對(duì)在校的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生影響。
此前曾有學(xué)者提到，我國(guó)每年60萬(wàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生當(dāng)中，只有大約10萬(wàn)人最終成為醫(yī)生。近期，受多種因素的影響，醫(yī)生的職業(yè)熱情更有所下降。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立起來(lái)之后，從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的要求顯然比以前要變得更加嚴(yán)苛。
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院楊長(zhǎng)青博士認(rèn)為，制度嚴(yán)苛后所帶來(lái)的反彈只是表象，真正關(guān)鍵的問(wèn)題是職業(yè)晉升機(jī)會(huì)的延后以及激勵(lì)機(jī)制的模糊。
“真正的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)遇到的反彈問(wèn)題并不在規(guī)范化培訓(xùn)制度本身，而恰恰在于規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)果是否能夠和規(guī)范化培訓(xùn)之間形成正向的制度性激勵(lì)級(jí)距。其中核心問(wèn)題就是，后住院醫(yī)師階段的醫(yī)師收入分配制度。”楊長(zhǎng)青指出。
這些問(wèn)題看上去，又不是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度本身能夠解決的。這也就意味著，為能夠確保住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)制度的有效實(shí)施，相關(guān)的配套改革措施需要同步跟進(jìn)。而且從另一個(gè)角度看，一旦培訓(xùn)制度啟動(dòng)，將耗資不菲。
北京宣武醫(yī)院曾經(jīng)初步對(duì)培養(yǎng)一名住院醫(yī)師的成本進(jìn)行過(guò)核算，包括固定資產(chǎn)部分和培訓(xùn)實(shí)施部分。固定資產(chǎn)主要是基地的建設(shè)方面，而培訓(xùn)實(shí)施則包括住院醫(yī)師培訓(xùn)、考核及待遇保障的費(fèi)用，師資隊(duì)伍建設(shè)費(fèi)用，以及其他相關(guān)費(fèi)用等。
從宣武醫(yī)院的核算結(jié)果來(lái)看，投入的固定資產(chǎn)經(jīng)費(fèi)加上培訓(xùn)考核等經(jīng)費(fèi)共計(jì)約9萬(wàn)元/年/住院醫(yī)師，培養(yǎng)一位住院醫(yī)師平均每年花費(fèi)約9萬(wàn)元。按照住院醫(yī)師三年規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)算，培訓(xùn)一名住院醫(yī)師需要花費(fèi)約27萬(wàn)元。
龐大的成本就更加要求這項(xiàng)具有變革意義的制度，在設(shè)計(jì)上能夠科學(xué)合理，真正在實(shí)踐中起到作用。不過(guò)，目前這項(xiàng)制度還面臨著一些基本的問(wèn)題需要解決。比如在7部委的文件中就已經(jīng)提到，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的銜接問(wèn)題。
“從目前的情況看，這兩者在學(xué)科設(shè)置上不完全一樣，學(xué)位培養(yǎng)點(diǎn)和培訓(xùn)基地也有不一致的地方，還有就是課程上如何能夠更好的銜接并軌、突出臨床實(shí)踐能力。”北京市衛(wèi)計(jì)委科教處處長(zhǎng)宋玫說(shuō)，“而且面對(duì)背景更為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)研究生，如何能夠量身定制培養(yǎng)方案，都還需要進(jìn)一步探索。”
