醫(yī)改關(guān)乎全民生命健康。我國(guó)于2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，至今已有12年。這期間，從農(nóng)村到城市，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到大型公立醫(yī)院，無(wú)不迎來(lái)巨大變化，也不斷面對(duì)新的挑戰(zhàn)與追問(wèn)。
醫(yī)改12年，最初的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了嗎？下一步的重點(diǎn)是什么？因新冠疫情備受關(guān)注的公共衛(wèi)生體系，又該如何改革？
近日，清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)梁萬(wàn)年接受新京報(bào)專(zhuān)訪，詳解新醫(yī)改。
醫(yī)改理念不斷更新 既定目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)
新京報(bào)：你擔(dān)任了多年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委/衛(wèi)健委體改司司長(zhǎng)，是新醫(yī)改的實(shí)操者。今年是新醫(yī)改第12年，你怎么看待改革效果？
梁萬(wàn)年：新一輪醫(yī)改從2009年開(kāi)始，當(dāng)年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確了醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)，包括到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。現(xiàn)在看，規(guī)劃到2020年的任務(wù)是基本達(dá)成的，中國(guó)的醫(yī)改既定目標(biāo)在逐步實(shí)現(xiàn)。
醫(yī)改是世界性難題，而中國(guó)醫(yī)改受到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可。我們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)建起了全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，多年來(lái)覆蓋率一直維持在95%以上的水平，這意味著中國(guó)的老百姓不管是什么身份，都能享有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；基層能力薄弱、區(qū)域不平衡是世界性難題，我們探索出了許多重要經(jīng)驗(yàn)，大大提高了基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與可及性。
新京報(bào)：新醫(yī)改經(jīng)歷了哪些重要階段？
梁萬(wàn)年：醫(yī)改前一階段的改革，主要是以保基本為主要任務(wù)，在“四梁八柱”的框架下，重點(diǎn)解決醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制的問(wèn)題。這個(gè)階段，我們迅速擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，進(jìn)行了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革，同時(shí)也推進(jìn)了包括縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院綜合改革等，這些改革至今仍在深入之中。實(shí)踐證明，醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施得力、成效顯著。
2016年，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開(kāi)，總書(shū)記提出，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，改革從以疾病為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行摹?huì)上指出，下一步醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)是構(gòu)建五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度，這些是既往醫(yī)改成果的制度化，與前期醫(yī)改一脈相承。
2017年黨的十九大提出，進(jìn)入新時(shí)代，社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，表現(xiàn)為老百姓日益增長(zhǎng)的多層次多樣化醫(yī)療需求和供應(yīng)不平衡不充分的問(wèn)題，提出構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。如何進(jìn)一步鞏固基本的體系制度，同時(shí)滿(mǎn)足多層次、多樣化的健康需求，擺在我們面前。
醫(yī)改不可能一蹴而就。舊的矛盾解決了，新的矛盾又會(huì)出現(xiàn)，之前解決問(wèn)題的辦法，也可能成為將來(lái)改革的對(duì)象。改革永遠(yuǎn)在路上。
新京報(bào)：下一步醫(yī)改的重點(diǎn)是什么？
梁萬(wàn)年：隨著“以疾病為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心”“滿(mǎn)足多層次多樣化健康需求”等重要理念的更新，醫(yī)改將按照中央的要求進(jìn)行深入。
分級(jí)診療要持續(xù)推進(jìn)，這是實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”最效率、最經(jīng)濟(jì)的途徑。如何實(shí)現(xiàn)上下一本賬、一條心、一家人，還有很多工作要做。
滿(mǎn)足多樣化健康需求，要構(gòu)建一個(gè)內(nèi)涵更為豐富的衛(wèi)生健康體系，不僅僅是傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。在現(xiàn)有體系的基礎(chǔ)上，從上到下，都有延伸的空間。隨著人口老齡化的到來(lái)，康復(fù)、養(yǎng)老、長(zhǎng)期護(hù)理，臨終關(guān)懷需要進(jìn)一步完善；針對(duì)有特需服務(wù)需求的中產(chǎn)階級(jí)，美容、保健、抗衰、心理咨詢(xún)的服務(wù)有待布局。
借鑒三明經(jīng)驗(yàn)要因地制宜 不能照抄
新京報(bào)：公立醫(yī)院改革一直很受關(guān)注，是如何推進(jìn)的？
梁萬(wàn)年：公立醫(yī)院改革包括縣級(jí)公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革，從2010年開(kāi)始試點(diǎn)。這個(gè)時(shí)間段，基層醫(yī)改推開(kāi)，公益性得到強(qiáng)化的同時(shí)，出現(xiàn)了動(dòng)力不足的問(wèn)題，隨著醫(yī)保覆蓋面增加，老百姓醫(yī)療需求釋放，而基層沒(méi)有動(dòng)力接診，大量病人就涌向縣級(jí)醫(yī)院，催生了縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張和對(duì)基層的虹吸，和改革初衷相悖，于是我們推開(kāi)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革。我們參考了很多地方經(jīng)驗(yàn)，包括陜西省的子長(zhǎng)、神木等，2013年出臺(tái)了縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)文件，2015年在全國(guó)推開(kāi)。推開(kāi)不等于完成，到今天為止，縣級(jí)醫(yī)院改革仍在進(jìn)行。但改革框架很清晰，目標(biāo)也很明確，縣級(jí)醫(yī)院要成為縣域龍頭，實(shí)現(xiàn)大病不出縣。
城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)從2010年開(kāi)始，2017年全面推開(kāi)。城市公立醫(yī)院改革的方向，是明確政府的投入責(zé)任，以確保公立醫(yī)院的公益性。在運(yùn)行層面，取消藥品加成，構(gòu)建可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制，協(xié)調(diào)推進(jìn)管理體制、醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革。其中很重要的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是三明醫(yī)改，這是在增量有限的背景下開(kāi)展的存量改革，騰籠換鳥(niǎo)，也是醫(yī)改的“魂”。
新京報(bào)：三明經(jīng)驗(yàn)近年被多次要求推廣，你是第一個(gè)將其帶上全國(guó)層面的人，它解決了什么問(wèn)題？
梁萬(wàn)年：三明醫(yī)改，一方面改變既有的扭曲的價(jià)格體系和醫(yī)療行為，同時(shí)確保醫(yī)院維持運(yùn)行，政府的投入和百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)不加重。具體到做法上，醫(yī)院取消藥耗加成，提升勞動(dòng)技術(shù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)收入平移；通過(guò)藥品“兩票制”，降低虛高價(jià)格；通過(guò)薪酬改革，斬?cái)嗷疑骀湹取?/p>
之前有人質(zhì)疑三明醫(yī)改，說(shuō)醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者一起打麻將，4個(gè)人都贏了，這怎么可能？現(xiàn)實(shí)是少部分人的不正當(dāng)利益被犧牲了，也就是藥品流通中的不正當(dāng)溢價(jià)。醫(yī)保財(cái)政從中省下的錢(qián)，通過(guò)服務(wù)價(jià)格調(diào)整給到醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)多方共贏。
新京報(bào)：不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，推廣三明經(jīng)驗(yàn)難度很大，你怎么看？
梁萬(wàn)年：三明醫(yī)改是存量改革，存量改革是“流血”的，必然要犧牲一小部分人的不正當(dāng)利益，但各地應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到它的必要性。醫(yī)療領(lǐng)域信息高度不對(duì)稱(chēng)，如果價(jià)格機(jī)制扭曲，醫(yī)療行為不可能正常，老百姓也不可能享受到高質(zhì)量經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，改變這樣的現(xiàn)狀，是推廣三明的用意所在。
在具體實(shí)施中要明確，推廣三明不是照搬三明，而是學(xué)習(xí)三明改革的思維和路徑。不同地區(qū)，從醫(yī)院的用藥特點(diǎn)到醫(yī)保水平等都不一樣，改革一定要因地制宜。
完善現(xiàn)有公衛(wèi)體系 要建立“大公衛(wèi)”概念
新京報(bào)：新冠疫情激發(fā)了外界對(duì)于公共衛(wèi)生體系改革的討論，怎么看待目前我國(guó)的公衛(wèi)水平？
梁萬(wàn)年：應(yīng)該充分肯定我們的公衛(wèi)體系在疫情中發(fā)揮的重要作用。我們能迅速查明病原、研發(fā)疫苗，公衛(wèi)體系的作用不可替代。但也要充分認(rèn)識(shí)到，公衛(wèi)體系還存在很多問(wèn)題，在體制、機(jī)制、能力、醫(yī)防結(jié)合等方面還有許多不適應(yīng)現(xiàn)狀之處，需要進(jìn)一步完善。
新京報(bào)：疾控的能力如何提升？
梁萬(wàn)年：預(yù)防新冠肺炎這樣的重大流行病，關(guān)鍵是快速有效地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這依托疾控的專(zhuān)業(yè)能力，其中涉及實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等硬件配置，也涉及預(yù)測(cè)、預(yù)警能力，最重要的是人才隊(duì)伍建設(shè)。人才是科技創(chuàng)新的主體，過(guò)去做得不足，同樣是學(xué)醫(yī)，在疾控的收入、職業(yè)發(fā)展、社會(huì)地位都比不過(guò)進(jìn)醫(yī)院，這樣怎么留住人呢？政策要給予傾斜，補(bǔ)齊短板。
新京報(bào)：公衛(wèi)體系將來(lái)應(yīng)如何完善？
梁萬(wàn)年：公衛(wèi)體系建設(shè)一定要有更廣闊的視野，要看到“大公衛(wèi)”的含義，而不僅僅是衛(wèi)生健康部門(mén)、疾控中心，如果局限于后者，公衛(wèi)只會(huì)越做越小。
從專(zhuān)業(yè)上看，除了疾控，公共衛(wèi)生也包括精神衛(wèi)生、婦幼保健、采供血、急救等，這仍是狹義的概念。廣義的公衛(wèi)，還包括財(cái)政、發(fā)改、住建、環(huán)境、農(nóng)業(yè)等影響人類(lèi)健康的各個(gè)領(lǐng)域，不管是水資源供應(yīng)、廁所衛(wèi)生還是室內(nèi)空氣質(zhì)量，都與健康息息相關(guān)。這次疫情防控也能看出，公共衛(wèi)生涉及各行各業(yè)的責(zé)任，光靠衛(wèi)生部門(mén)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
在投入方面，一方面要加強(qiáng)財(cái)政投入，另一方面公共衛(wèi)生的籌資來(lái)源可以更豐富。公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)目前由政府承擔(dān)，實(shí)際上，在民間需求量大的裝修、通風(fēng)、除蟲(chóng)等方面，公共衛(wèi)生可以提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，也能增加一些社會(huì)投入。
【人物簡(jiǎn)歷】
梁萬(wàn)年，現(xiàn)任清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)、清華大學(xué)萬(wàn)科講席教授，國(guó)家衛(wèi)生健康委疫情應(yīng)對(duì)處置工作專(zhuān)家組組長(zhǎng)、中國(guó)-世界衛(wèi)生組織新冠肺炎疫情聯(lián)合考察組中方組長(zhǎng)、中國(guó)-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒溯源研究聯(lián)合專(zhuān)家組中方組長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司原司長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦原專(zhuān)職副主任。醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。
