邁向“精準醫(yī)學”時代
來源：光明日報 2015-7-4 北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長 董家鴻
董家鴻簡介：我國肝膽胰外科和肝移植領(lǐng)域中青年領(lǐng)軍人物之一。美國外科學會榮譽院士、歐洲外科學會榮譽院士、法國外科科學院榮譽院士、美國外科學院院士。師從中國“膽道外科之父”黃志強院士，獲得碩士和博士學位，在肝臟移植及肝膽胰腫瘤、膽管結(jié)石、膽管損傷、門靜脈高壓癥、急性和慢性肝功能衰竭的外科治療等領(lǐng)域具有一系列創(chuàng)新理論和技術(shù)。
在傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學范式下，盡管我國醫(yī)學水平不斷進步、醫(yī)療服務不斷改進，但仍面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量與效益不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務體系碎片化等困局。尤其是傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學遭遇“不確定性”技術(shù)瓶頸，造成了醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療效果不盡如人意。進入21世紀，時代的進步和科技的發(fā)展將醫(yī)學帶入了一個嶄新的階段，傳統(tǒng)醫(yī)學理念和醫(yī)療范式正在經(jīng)歷著一場深刻的變革。
A 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學范式下的醫(yī)療浪費現(xiàn)象不容忽視
傳統(tǒng)醫(yī)療是以經(jīng)驗為主導的臨床實踐，經(jīng)驗的局限性和不確定性不僅難以確保安全和有效的醫(yī)療，而且容易造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療衛(wèi)生成本顯著增加。
美國醫(yī)療系統(tǒng)每年浪費在不合理甚至有害的診療過程中的費用高達7500億美元，大體相當于醫(yī)療總開支的30%。而我國在醫(yī)療行業(yè)規(guī)范不健全、醫(yī)療資源不能共享、以藥養(yǎng)醫(yī)的逐利機制盛行等情況下，醫(yī)療資源浪費狀況十分嚴峻。2013年，中國衛(wèi)生總費用逾3萬億元，預計超過1000億元的診療費用以及1000億元的藥費為無效支出。全面系統(tǒng)優(yōu)化臨床實踐，合理應用診療技術(shù)以有限醫(yī)療資源投入獲得個體和社會最大化健康效益是當前我國政府的責任和醫(yī)療衛(wèi)生界的使命。
B 現(xiàn)代科技和醫(yī)學進步開啟“精準醫(yī)學”時代
醫(yī)學是一門隨著人類社會進步和科技發(fā)展而不斷進化的科學。進入21世紀，現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學的突飛猛進、循證醫(yī)學的日漸興起、人文關(guān)懷的備受重視、健康需求的日益提高，均顯著改變了當代醫(yī)學的價值觀、思維模式、診療策略、技術(shù)特征乃至醫(yī)療服務的業(yè)態(tài)。在此情形下，一種體現(xiàn)現(xiàn)代科學技術(shù)特征，適應社會健康需求的全新醫(yī)學理念和醫(yī)療范式應運而生，這就是精準醫(yī)學。
在精準醫(yī)學領(lǐng)域，中國學者走在了世界同行的前列。21世紀初，在持續(xù)優(yōu)化肝膽胰病患外科治療的臨床實踐中，筆者意識到現(xiàn)代科技推動下當代醫(yī)學的理念正在悄然轉(zhuǎn)變，這種以準確決策和精確干預為特征的現(xiàn)代醫(yī)學理念與建立在相對不確定性基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學有著質(zhì)的不同，應當賦予其新的概念并闡明其科學內(nèi)涵。筆者于2006年在國際上提出“精準外科”理念并應用于肝膽外科臨床實踐。隨后，在國家科技支撐計劃、科技部傳染病重大專項等國家科技項目資助下，我們對精準肝臟外科的理論和技術(shù)體系進行了系統(tǒng)的臨床研究和應用實踐，凝煉出精準外科的哲學基礎(chǔ)、核心內(nèi)涵和技術(shù)特征，構(gòu)建了契合現(xiàn)代科技特征和社會健康需求的精準外科范式。該范式以高度確定性的臨床實踐為基礎(chǔ)，通過準確決策和精確干預，使得病灶清除、臟器保護和損傷控制這三個外科要素在相互制衡中達到最優(yōu)化，從而實現(xiàn)外科處理安全、高效和微創(chuàng)的多目標優(yōu)化，使病患獲益最大化。近10年的臨床實踐證明，精準外科理念和技術(shù)體系在有效提升肝膽外科治療效果的同時，顯著降低了醫(yī)療成本并提高了醫(yī)療效率。
目前，精準外科的理念和范式受到國內(nèi)外同行的普遍推崇和響應，并已滲透至諸多專科，顯示出精準理念在臨床醫(yī)學領(lǐng)域的普適性和廣泛應用價值。2011年，美國學者提出了基于基因測序的“精準藥物治療”，從分子醫(yī)學層面強化了精準在現(xiàn)代醫(yī)療實踐中的價值。事實上，在現(xiàn)代醫(yī)學進步及高新科技發(fā)展的時代背景下，組學檢測系統(tǒng)、干細胞與再生醫(yī)學技術(shù)、生物材料和組織工程技術(shù)等各種先進科技與傳統(tǒng)醫(yī)學的整合應用和集成創(chuàng)新，都在顯著提高疾病預測、防控、診斷和治療等醫(yī)療實踐過程的確定性和精準性，推動了傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學向現(xiàn)代精準醫(yī)學的理念革新和范式轉(zhuǎn)變。2014年10月，在北京清華長庚醫(yī)院這家公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院開業(yè)前夕，筆者提出以“精準醫(yī)療”為本的“三精醫(yī)療”（精準醫(yī)療、精益醫(yī)療、精誠醫(yī)療）理念構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，在臨床實踐中全面推行精準醫(yī)療的理念。與精準外科的范式及理念相似，精準醫(yī)療追求準確選擇和精確應用適宜診療方法，以最小醫(yī)源性損害、最低醫(yī)療耗費，去獲得病患的最佳康復。
2015年1月，奧巴馬啟動美國“精準醫(yī)療計劃”，掀起了全球精準醫(yī)學的熱潮。2015年3月和4月，國家衛(wèi)計委和科技部先后召開精準醫(yī)學戰(zhàn)略研討會，對精準醫(yī)學列為“十三五”健康保障發(fā)展問題研究的重大專項進行論證。這標志著精準醫(yī)學時代已經(jīng)到來。
C 現(xiàn)代精準醫(yī)療與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)療有著本質(zhì)區(qū)別
精準醫(yī)療依托現(xiàn)代科學技術(shù)和生物醫(yī)學，是具有高度確定性、預見性和可控性的臨床實踐。精準醫(yī)療的哲學基礎(chǔ)是科學決定論。任何事情的發(fā)生都可以追根溯源是決定論的體現(xiàn)。在醫(yī)療實踐中，確定的疾病診斷、病情評估與治療方法必然導致確定的預期結(jié)果。確定性是精準醫(yī)療尋求最佳臨床實踐的基石，精準醫(yī)療的確定性涵蓋健康評估、疾病診斷、臨床決策和干預處理等醫(yī)療實踐全過程。基于確定性原則，若能整體把握醫(yī)療實踐中的因果關(guān)系，精確控制臨床干預過程，就能夠獲得可預見的治療結(jié)果。精準醫(yī)療可通過高度可控的干預過程來實現(xiàn)預定的診療計劃以獲得預期的結(jié)局。基于高度確定性的精準醫(yī)療是在有效控制病變與減免醫(yī)源損害的相互制衡中，對醫(yī)療實踐進行全要素、全流程、全局性的系統(tǒng)優(yōu)化，實現(xiàn)以病患最佳康復為終極目標的最佳臨床實踐。
與精準醫(yī)療不同，傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)療是以個人經(jīng)驗為主導，在臨床實踐中充斥著不確定性，這正是診療過程難以控制和干預結(jié)果難以預見的原因。傳統(tǒng)醫(yī)療存在片面強調(diào)單要素優(yōu)化和碎片化技術(shù)改良的傾向，難以顧全以病患最佳康復為目標的診療過程的系統(tǒng)優(yōu)化。
D 精準醫(yī)學發(fā)展助力健康中國
精準醫(yī)學理念的提出正在給人類健康醫(yī)療帶來革命性的變化。
全面實現(xiàn)精準醫(yī)療有賴于通過系統(tǒng)的臨床醫(yī)學研究、基礎(chǔ)醫(yī)學研究和臨床轉(zhuǎn)化科學研究，構(gòu)建一個精準醫(yī)學理論和技術(shù)體系，這是破解人類面臨的復雜醫(yī)學問題的一項浩大工程。精準醫(yī)學作為一種科學的醫(yī)學理論和實踐體系，通過集成應用現(xiàn)代科技手段和傳統(tǒng)醫(yī)學方法，科學地認識人體的機能和疾病的本質(zhì)，系統(tǒng)優(yōu)化人類疾病防治和健康促進的原理和實踐，以安全、有效、經(jīng)濟的健康醫(yī)療服務獲得最大化的個體和社會健康效益。對精準醫(yī)學概念及其科學內(nèi)涵的正確認識和解讀，對于精準醫(yī)學研究和精準醫(yī)療實踐都是非常重要的。需要指出，基因組學技術(shù)和個體化醫(yī)療是精準醫(yī)學中的兩個重要元素，但不能將其等價于精準醫(yī)學這一新醫(yī)學范式及其理論和技術(shù)體系。轉(zhuǎn)化醫(yī)學是將生物醫(yī)學基礎(chǔ)研究成果有效轉(zhuǎn)化為可在精準醫(yī)療實踐中應用的理論、技術(shù)、方法和藥物的途徑，當然也不是所謂“精準醫(yī)學的翻版”。
當前，我國適逢醫(yī)療改革的攻堅階段，新醫(yī)改的目標是建立具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制，重塑公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系，為民眾提供安全、有效、方便、廉價的健康醫(yī)療服務。將精準醫(yī)學設(shè)立為國家重大科技專項，以舉國之力發(fā)展和應用精準醫(yī)學，有助于多快好省地重塑適合我國國情的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，并由此帶動整個健康產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，這對實現(xiàn)我國醫(yī)療改革目標、打造“健康中國”和促進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級都具有重要戰(zhàn)略意義。
