4月22日，經(jīng)北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）心臟中心小兒科、產(chǎn)科、兒科、心臟外科、麻醉科手術(shù)室通力合作，為一位罹患先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯初生兒成功地植入一枚心外膜永久性心臟起搏器，標(biāo)志著一附院在胎兒心律失常救治方面再次取得新進(jìn)步，創(chuàng)造了國內(nèi)此類植入術(shù)中最小年齡（出生后1小時(shí)）和最小體重（2.4kg）的新紀(jì)錄。這在新冠肺炎疫情防控期間，尤其珍貴和不易。
新生兒成功植入永久性心臟起搏器
噩夢再次降臨 二度懷孕胎兒再次心率過緩
2020年，注定是不平凡的一年，這場在全國乃至全世界蔓延的疫情牽動(dòng)著所有人的心。但對(duì)37歲的準(zhǔn)媽媽小娟而言，腹中即將出生的小生命才是她此刻最大的牽掛——這個(gè)小家伙還沒出生就接受命運(yùn)的嚴(yán)峻考驗(yàn)，在母親肚子里20周時(shí)，被發(fā)現(xiàn)胎心變得異常緩慢，經(jīng)檢查被確診為先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯，而且是重癥。正常胎兒心率每分鐘140次左右，而小娟寶寶的心率只有44-46次/分，持續(xù)過緩的胎心將面臨心力衰竭、胎兒水腫，甚至胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。
6年前小娟第一次懷孕，就因胎兒胎心緩慢于孕中期引產(chǎn)。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)小娟患有干燥綜合征，這是一種自身免疫性疾病，自身抗體在孕期可通過胎盤傳給胎兒，損害胎兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。如果已經(jīng)妊娠過此類胎兒的母親，再次妊娠時(shí)發(fā)生胎兒房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，且這種損傷不可逆轉(zhuǎn)。
疫情下的守護(hù) 為小心臟撐起“保護(hù)傘”
近乎絕望中，小娟一家經(jīng)多方打聽，得知一附院心臟中心小兒科李小梅教授團(tuán)隊(duì)于2016年成功實(shí)施了國內(nèi)首例先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯初生兒經(jīng)臍靜脈植入臨時(shí)起搏器手術(shù)，11天后患兒成功植入心外膜永久心臟起博器，并于2017年再次成功救治一例同類患兒。
去北京治療！小娟下定決心，于春節(jié)前夕從老家吉林輾轉(zhuǎn)千里赴京面診求醫(yī)。
李小梅仔細(xì)評(píng)估小娟病史、孕期狀況和胎兒心臟超聲后，提出出生后即刻心臟起搏治療是挽救孩子生命的唯一方法。但此時(shí)小娟剛孕23周，患兒胎齡尚小、宮外存活率極低，且缺乏植入起搏器的條件。綜合分析風(fēng)險(xiǎn)，密切隨診、嚴(yán)密監(jiān)測下盡可能讓胎兒在宮內(nèi)發(fā)育完善為最佳方案，當(dāng)然也面臨一定風(fēng)險(xiǎn)。李小梅的解答為小娟點(diǎn)亮了一絲希望之光，她們約定小娟先回當(dāng)?shù)亟n醫(yī)院按時(shí)監(jiān)測，春節(jié)后再來復(fù)診。然而，一場突如其來的新冠疫情，阻斷了小娟來京復(fù)診之路。全國多地啟動(dòng)疫情一級(jí)響應(yīng)，加強(qiáng)封閉管理、落實(shí)隔離措施，給小娟往返家鄉(xiāng)和首都就診造成很大不便。
抱著僅存的最后一絲希望，3月11日，小娟夫婦冒著疫情風(fēng)險(xiǎn)再次趕往北京，但根據(jù)北京市疫情防控要求，北京的醫(yī)院僅能接診北京市內(nèi)或已經(jīng)在京隔離14天的患者，胎兒的病情監(jiān)測卻不能耽擱，小娟夫婦心急如焚。當(dāng)匆匆趕來就診的小娟被醫(yī)院門診預(yù)診分檢工作人員攔下后，她急切地表達(dá)了來院原由。
一附院醫(yī)務(wù)人員隨即將小娟的情況上報(bào)門診辦公室，門診辦公室副主任郁瑩與李小梅和產(chǎn)科主任陳靜溝通后，一條綠色通道為小娟開啟。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任崔蓉為小娟進(jìn)行了新冠核酸檢測，超聲科主任王廉一安排已經(jīng)兩個(gè)月未復(fù)診的胎兒復(fù)查心臟彩超。為避免院內(nèi)感染的可能，郁瑩全程陪伴小娟，實(shí)現(xiàn)無接觸式單人就診。3月14日，小娟的新冠核酸及抗體結(jié)果均為陰性。
李小梅教授、陳靜及超聲科醫(yī)師開始每周為小娟及宮內(nèi)胎兒進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒心功能耐受情況以及宮內(nèi)發(fā)育情況，為守護(hù)小生命盡最大努力。持續(xù)過慢的心率已導(dǎo)致胎兒心臟進(jìn)一步擴(kuò)大，大家本就懸著的心更提到了嗓子眼兒。也許知道疫情特殊時(shí)期父母和醫(yī)生的不易，小家伙格外爭氣，發(fā)育基本正常，沒有發(fā)生明顯的心衰及水腫。
術(shù)前周密部署 細(xì)化措施保障手術(shù)萬無一失
在等待和煎熬中，小娟終于堅(jiān)持到孕36+4周，已接近成熟胎齡。李小梅教授和陳靜綜合分析胎兒的發(fā)育情況，決定終止妊娠，實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩方式。醫(yī)務(wù)處迅速啟動(dòng)了院級(jí)危重癥救治預(yù)案，組織產(chǎn)科、兒科、心臟中心、麻醉科、手術(shù)室、心外監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管室、輸血科等科室主任和護(hù)士長進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估和討論。
術(shù)前評(píng)估和討論
根據(jù)醫(yī)院此前手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，與會(huì)者反復(fù)斟酌推敲，最終選擇了出生即刻植入心外膜永久性心臟起搏器的方案，這將是我國接受永久起搏器治療的最小年齡。副院長、麻醉科主任張東亞，李小梅，陳靜及兒科副主任徐小靜等專家對(duì)產(chǎn)婦和新生兒圍產(chǎn)期救治流程進(jìn)行了詳細(xì)剖析，并制定了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和預(yù)案。張東亞指揮協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員按方案進(jìn)行預(yù)演，提升熟悉和配合程度，為保障小娟和胎兒的成功救治做好充分準(zhǔn)備。
心外科手術(shù)室專門成立手術(shù)小組，手術(shù)前一天，護(hù)士長常青重申術(shù)前安排，強(qiáng)調(diào)初生兒低體重，準(zhǔn)備搶救和急救藥品、麻醉誘導(dǎo)藥要精確計(jì)算，分毫不差。新生兒免疫機(jī)能低，手術(shù)間重新徹底打掃整理，不能有一絲一毫灰塵；層流系統(tǒng)提前打開，保證手術(shù)間的層流效果；將手術(shù)床上物品打包高壓滅菌消毒，并放在溫箱中保溫，待手術(shù)當(dāng)天打開使用……萬事俱備，大家緊張地等待手術(shù)這天的到來。
共鑄堅(jiān)強(qiáng)心臟 多科室強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手戰(zhàn)病魔
4月22日早上8：30，孕36+6周的小娟被推進(jìn)手術(shù)室。麻醉科兵分兩路，一路負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦麻醉管理、一路負(fù)責(zé)新生兒麻醉管理。麻醉科副主任李慧先帶領(lǐng)麻醉醫(yī)師為小娟順利進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。陳靜主任產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)嫻熟地實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，9:16，一聲啼哭劃破了手術(shù)室嚴(yán)肅凝重的氛圍，男嬰順利娩出，心率42次/分左右，發(fā)育尚可，阿氏評(píng)分8、9、9（滿分為10分），比預(yù)期狀態(tài)要好。
然而，緊張的時(shí)刻才剛剛開始！患兒哭聲變得細(xì)弱，膚色青紫。時(shí)間就是生命，張東亞立刻指揮搶救，果斷為患兒實(shí)施面罩輔助通氣，麻醉醫(yī)師立即為患兒進(jìn)行氣管插管保證通氣，患兒血氧飽和度逐漸上升，膚色由紫轉(zhuǎn)紅，度過了第一個(gè)關(guān)卡。緊接著，兒科副主任劉淑芳和護(hù)士長張永梅為患兒進(jìn)行臍靜脈穿刺置管，李慧先迅速為患兒泵入腎上腺素，以提升心率，改善心功能。此時(shí)患兒心率穩(wěn)定在50次/分鐘左右，脈搏氧飽和度在95%左右。
各科室配合默契，如行云流水，忙而不亂，為患兒救治爭取了寶貴時(shí)間。搶救措施完畢，小家伙情況穩(wěn)定，立即通過恒溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)至心外科手術(shù)室，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員早已嚴(yán)陣以待。新生兒皮膚嬌嫩，很容易壓紅并引起壓力性損傷，手術(shù)室護(hù)士細(xì)心選擇質(zhì)地柔軟的治療巾貼近寶寶皮膚，所有固定管路的膠布采用低敏、透氣的絲綢材質(zhì)。定制的兒童款電刀負(fù)極板，被小心貼于患兒臀部后兩側(cè)。手術(shù)室護(hù)士尤為注意擺放患兒手術(shù)體位，仔細(xì)調(diào)整和固定患兒身上每一個(gè)管路，確保萬無一失。
低體重合并心功能不全的新生兒麻醉是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，張東亞與李慧先迅速為患兒進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺置管，建立有創(chuàng)的生命體征持續(xù)監(jiān)測，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，并為患兒進(jìn)行保溫處理。
手術(shù)有條不紊地進(jìn)行
手術(shù)按計(jì)劃有條不紊地進(jìn)行，也到了最驚心動(dòng)魄的時(shí)刻！心外科主任李洪銀親自操刀，在團(tuán)隊(duì)的配合下，創(chuàng)新性地采用劍突下小切口入路，成功植入心外膜永久性心臟起搏器，手術(shù)過程幾乎無失血。麻醉團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、精確麻醉管理，貫穿手術(shù)全程。
李小梅團(tuán)隊(duì)進(jìn)行起搏參數(shù)測試和設(shè)置，起搏位點(diǎn)理想，參數(shù)滿意。患兒心率提升至80次/分（起搏節(jié)律），循環(huán)穩(wěn)定，小家伙臉色變得紅潤了。經(jīng)過一段適應(yīng)期之后，相信這顆小心臟會(huì)迎來更有力的跳動(dòng)！此刻，手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員長長舒了一口氣，小家伙終于平安度過手術(shù)難關(guān)，有驚無險(xiǎn)！術(shù)后，患兒轉(zhuǎn)至心外監(jiān)護(hù)室恢復(fù)。
當(dāng)李小梅把好消息告訴在手術(shù)室外等候多時(shí)的患兒父親時(shí)，他紅著眼眶連聲道謝，激動(dòng)與喜悅之情溢于言表。患兒轉(zhuǎn)至心外監(jiān)護(hù)室后即清醒、睜眼，當(dāng)晚拔除氣管內(nèi)插管，脫離危險(xiǎn)期，隨后開始進(jìn)食。
不斷追求卓越 每次進(jìn)步都創(chuàng)造新紀(jì)錄
胎兒三度房室傳導(dǎo)阻滯救治工作，此前在亞洲范圍內(nèi)可以說基本束手無策，許多孕婦只能無奈選擇放棄繼續(xù)妊娠。直到2016年，一附院心臟中心專家團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性地提出先經(jīng)患兒臍帶置入臨時(shí)起搏器挽救生命、再經(jīng)外科手術(shù)植入永久起搏器這一策略，并成功實(shí)施手術(shù)，才徹底解決了這一難題。
在此基礎(chǔ)上，“華信人”不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，綜合評(píng)估患兒情況，改良方案和策略，使救治效率提高。隨著技術(shù)的成熟，此次出生1小時(shí)即成功植入心臟永久起搏器，避免了臨時(shí)起搏電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患兒的安全度。
過硬的專業(yè)技能、合理的流程安排、出色的應(yīng)急能力、周到的細(xì)致護(hù)理……手術(shù)的成功，還得益于一附院對(duì)危重病例及時(shí)深入的總結(jié)和術(shù)前的充分準(zhǔn)備。健康所系，性命相托。新冠肺炎疫情期間，成功實(shí)施胎兒先天性房室阻滯的救治，比平時(shí)臨床工作更顯不易。每一次進(jìn)步都創(chuàng)造了一個(gè)新紀(jì)錄，是多科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作的巨大進(jìn)步，體現(xiàn)了一附院救治超低齡危重癥新生兒核心技術(shù)水平的不斷提高。
（清華新聞網(wǎng)5月8日電）
供稿：一附院
編輯：李晨暉
審核：程曦
